周碧雯
第三军医大学政治理论与人文社科系
一、临终关怀的意义与现状
临终关怀是一门以临终患者的生理和心理特征以及相关的医学、护理、社会、伦理等问题为研究对象的新兴交叉学科。 对临终患者实施临终关怀，其目的在于减轻临终患者的心理负担，解除患者对疼痛及死亡的恐惧和不安，满足患者的生理、心理和社会的需要提高生存质量，维护生命尊严。 使其在人生的最后岁月中，能在充满温情的氛围中，安详、宁静、无痛苦、舒适且有尊严地离开人世。
临终关怀在我国目前的现状：一是传统文化中人们对死亡避讳、否定的生死观和孝道观念对临终关怀发展的阻碍；二是从业人员素质对临终关怀实施质量的制约；三是目前由于我国缺少应有的政策支持和社会资助来帮助临终关怀的发展，导致资金的严重匮乏。'"( 总体来说，我国的临终关怀事业起步晚、发展不平衡、服务不规范。 既缺少政策作为支撑，又缺少全社 会群众的广泛参与。
二、临终关怀内在的伦理困境
（一）死亡标准的变化让"临终"难以界定
临终关怀主要针对的对象是生命垂危的患者，让救治无望、存活期在6 个月以内的重症患者安宁舒适地走完人生之路。 过去，患者是否" 临终"，通常是医生以其心肺功能是否正常运转为诊断标准。 近年来，随着现代高新医学技术的进步以及人类对于生命本质的进一步了解，科学家们逐渐提出了脑死亡的概念和脑死亡标准。 因此，以大脑作为死亡判断的标准逐渐引起医学界的重视，但是，脑死亡标准与传统的死亡判定标准有较大差别，短时期内难以被公众接受。 加之脑死亡立法所面临的种种传统观念的挑战，这些都在一定程度上导致了"临终"的更难界定。
(二)患者的自主性对"关怀"要求不一自主性，是人们根据自己的需要和意志，确定符合自己选择计划的行为过程。 自主性原则源于生命伦理学。在医疗行为中，患者的自主权是患者权利中最基本的权利之一，是体现患者生命价值和人格尊严的重要内容。 在医疗过程中，患者的自主性体现在：一方面是患者是否在个体尊严、生命质量、心理感受等方面受到尊重、关怀和呵护；另一方面是患者选择何种治疗方案，包括检查手段等。临终患者、医生和患者家属都各有自身的立场和要求，患者的病情不同，临终关怀的需求就不同，医生所采取的临终关怀的程度和对策也就因人而异。 这让" 以重视晚期病人个人实际需求为前提，尽力按照病人和家属的愿望开展护理服务，最终达到病人所需的舒适" 为目标的临终关怀采取不同的具体决策方式。
（三）延长寿命与提高生命质量难以平衡
患者对生命的依恋既表现在对延长生命的期望上，又表现在提高生命质量的要求上。 一方面，由于人们生活质量的改善、健康意识的增强及人均期望寿命的提高，使得死亡的期限变得有一定可延长性；但是另一方面，死亡是不可选择和回避的，我们必须打破传统死亡可怕观念的束缚，树立科学、正确的生死观，坦然地正视和面对死亡。 在临终患者的医疗选择中，医疗技术可以支撑患者继续延长生命，然而此时的延长有可能大大降低患者的生命质量，延长寿命与提高生命质量似乎难以兼顾。
三、临终关怀遭遇的医学困境
（一）慢性疾病增多
近年来，慢性病的种类正在以逐渐增多的趋势发展，如癌症、心脏病等。 对于绝大多数人来说，重要的是生命的品质，而不只是存活的时间长短。 慢性疾病的增多致使需要临终关怀的患者数量增多，特别是老年慢性病人大大高于其他人群。 加之我国的医疗卫生资源短缺、分布不均等现状，社会医疗资源很难在" 为更多病人提供临床治疗" 还是" 为少数临终患者提供临终关怀服务"之间取得平衡。
（二）过度医疗
过度医疗指的是与适度医疗相对应的不当医疗行为。 它主要包含两个要素： 医疗行为的无效性和医疗消费的过度性。在医疗市场医方、患方和第三方供给者之间信息不对称的情况下，由于医生对患者求医心理的诱导，医疗市场的竞争等原因，医务人员为规避责任、减少风险而对患者实施超出规范化诊疗范围，以及规避高危患者或高危诊疗程序的医疗行为即防御性医疗行为以及医疗保险的不规范。在对于重症患者是继续进行治疗还是放弃治疗进行临终关怀护理的决策中，过度医疗迎合了患者及其家属尽最大可能去延长患者生命的心理需求，这也在客观上影响了临终关怀的开展。
（三）医患关系不和谐
医患关系是医疗实践活动中的主要关系。 医生通过自己的医术帮助病人解除病痛、重获健康，一切以病人为中心。 但是实际上，在传统的生物医学模式下，治疗重"病"轻"人"。 人是否患病，需要医生通过自身所学医学知识和医疗技术的检查结果作出最后的判断。在医学高新技术快速发展的今天，医生看病更多的是依赖于各种高精尖的医疗设备。 在这样的医患关系前提下，对于临终患者的诊断和治疗，医者就难以着眼于病人疼痛的主观感受，容易忽略病人的孤独、恐惧、尊严等心理感受，而一味致力于器官的使用寿命、细胞的修复等局部性问题的解决，这与临终关怀的宗旨和目标都是相悖的。
四、树立正确观念、实现临终关怀
（一）管理者应树立服务意识"强化引导观念"营造和谐人文关怀环境
近年来，我国医疗卫生事业的发展步伐逐渐加快，总体来看，医疗卫生行业发展迅速。 但是还有一些诸如临终关怀等比较突出的医疗问题需要解决，我国庞大的患者群与有限的医疗卫生资源之间的比例严重失衡，医患矛盾突出，加之疾病谱和死因谱的改变，医院、医务人员服务意识的缺失等各种原因，给临终关怀的有效实施造成了诸多障碍。 因此，医疗卫生管理者应树立服务意识，进一步增强" 为患者着想" " 把病人放在首位"的服务理念，提升医院和医护人员服务素质和能力，重视并提高对临终关怀的认识，更新观念。 通过以医院为平台，以大众媒体为传播手段，积极大力宣传服务医疗、人文关怀的新服务理念，以实际行动引导医护人员走进病房、走近患者，努力营造人文环境的和谐氛围，让每一位需要临终关怀的患者真正感受并体验人文关怀。
（二）医者应树立整体医学观念"把握善恶伦理尺度
在整体医学指导下，医者应本着" 以人为本" " 以患者为中心"的原则，尽最大可能满足患者的需要，从整体系统角度防治疾病，包括躯体疾病和心理的不适，使患者得到最优化、最全面的治疗，从而最大程度地受益。 而对临终患者，这个更加需要整体关怀的群体而言，树立整体医学观念无疑是对他们莫大的关怀和福音。对于应不应放弃治疗以及何时放弃治疗，是实施临终关怀过程中不可避免的两难问题，而对于生命临界点的把握，尽管可能会出现医生与患者家属看法不一致，但最终还是由医生来作出权威的决定。 医学伦理学中对医者职业伦理的要求，其实也就官是否也可以捐献一直是伦理学争论的难题。 在医学诊疗过程中使用胎儿的器官、组织、细胞是否需要强调知情同意和自愿捐献的伦理原则目前还存在有较大的争议，器官捐献协调员应该接受相关知识的培训。法律规定器官捐赠者就是完全出于自愿的原则，然而，如果捐赠者是儿童、智障人士、精神病患者或是其他自己不能作决定的特殊人，我们如何肯定其代理人代其作出的决定是无私并符合道德的0 目前，我国器官移植医院都成立了人体器官移植技术临床应用与伦理委员会，因此，在对捐献案例的审查过程中，应以法律为准绳，坚持医学伦理原则，特别是对于特殊人群的器官捐献，严格器官捐献的伦理审查制度，避免为了受者利益，而在不知不觉中侵犯了捐献者的生命权和健康维护权的问题。