上海市舒缓疗护（临终关怀）试点单位（中医药）赴京考察学习记录

• 考察时间：2015年9月10日至2015年9月13日
• 考察人员：18家舒缓疗护项目试点单位、徐汇区枫林街道社区卫生服务中心的领导和临终关怀科负责人各一人，共42人。
• 考察日程记录：

1. 2015年9月10日 12:45，全体参加人员在上海南:1B检票口集合
2. 2015年9月10日14:00，准时发车
3. 2015年9月10日18:48，列车准时到达北京南站
4. 2015年9月10日21:10，经过4个小时车程（由于下雨，堵车严重），终于抵达饭店（东北菜馆）用晚餐，用餐时间20分钟
5. 2015年9月10日21:30，出发奔赴住宿处，约10分钟车程抵达“北京国林宾馆”。
6. 2015年9月11日 8:35，大家用过早餐，乘车月1小时车程抵达北京中医药大学附属东方医院
7. 2015年9月11日 10:00,，东方医院肿瘤科的李泉旺副主任医师及护士长对来访的人员在小会议室进行了接待，首先上海市中医药管理处的贾杨处长介绍了此次行程的目的任务。

随后刘书红护士长进行了“运用中医护理技术提高病人的生活质量”的专题报告，主要内容摘要：

1. 中药灌肠。适应症：术后胃瘫、化疗消化道反应；各种肠梗阻；不能进食病人代替口服
2. 中药外敷。适应症：局部肿瘤疼痛；各种肠梗阻、消化道症状；肿瘤皮肤溃疡；穴位敷贴升白细胞；恶性胸腹水。（医务人员自行设计帽子、手套，建议家属在院外加工，夹层中使用中药粉）

3. 中药外洗、湿敷。适应症：局部水肿；放射性皮肤损伤；肿瘤溃疡；腔道灌洗（直肠、阴道、瘘管）

4. 局部注射。适应症：中药瘤内注射治疗实体瘤、淋巴结肿大；穴位注射治疗消化道反应；中药囊性肿物内注射
5. 中药血管内介入治疗。适应症：中药血管介入治疗各种富含血管性肿瘤；中药经泵灌注治疗肝转移癌、胰腺癌等；中药经泵灌注治疗面部肿瘤；
6. 中药雾化吸入。适应症：呼吸道、口腔等相关肿瘤
7. 中药含漱。清热养阴解毒为主，适应症：与口腔等相关肿瘤
8. 针法、灸法。适应症：术后胃瘫、消化道症状；各种肠梗阻；疼痛

9. 拔罐。适应症：局部组织疼痛
10. 耳穴压豆（常用剂型为王不留行籽）。适应症：失眠；便秘等消化道症状；眩晕等

然后肿瘤科李泉旺副主任医师（副教授）介绍了“北京中医药大学肿瘤科简介”，回顾了东方医院15年的发展历程及科室的人才队伍建设及学术平台建设，重点介绍了东方医院肿瘤科治疗特色—绿色治疗模式。

其主要内容摘要如下：

1. 什么是肿瘤的“绿色治疗”？绿色代表着天然、健康和生机。肿瘤的绿色治疗就是坚持“治疗不给患者带来痛苦”的理念，坚持“在保证患者生活质量的前提下追求更高疗效”的治疗原则，开展中西医结合、局部和全身治疗结合、内外治法结合的综合性治疗模式，在保证患者生活质量的前提下延长生存时间。
2. 绿色治疗模式的特点：是局部治疗的微创化或无创化，全身治疗的低害化或无害化，最大限度保护人体结构和功能，有效消除治疗病灶，使治疗具有可持续性、可重复性，体现了“低损伤、易耐受、疗效好”的绿色治疗特点。
3. 为什么进行“绿色治疗”？a.肿瘤的特性：肿瘤的快速生长具有“阳动”的特点，肿瘤的形状具有“阴成形”的特性，因此恶性肿瘤是一种“阴阳合体”的邪气，具有生命属性。恶性肿瘤对局部与全身影响存在不均衡性，要求我们应局部与全身分开治疗。b.中医不追求除恶务尽理论及中医外治思想；
4. 绿色治疗模式包括：a.微创治疗（氩氦刀冷冻治疗、热疗、介入治疗、椎体成形术）；b.分子靶向（靶向药物）；c.天然中药（中药口服、静脉全身调理、中药外敷、灌肠等局部外用、芳香中药妨防癌）。
5. 怎样进行绿色治疗？经过长期实践，形成了“截拔-攻补-调和”的绿色治疗模式三阶段治疗方法。、

第一阶段：局部治疗（霸道）。是消灭肿瘤的直接手段，示消灭肿瘤的直接手段，主要应用中医外科的截拔法。应用现代的微创技术包括氩氦刀局部冷冻消融术、微波消融、射频消融等，辩证选择合适的方法及药物，采用中药外敷、外洗、灌肠、熏蒸、局部瘤灶注射、中药灌注、以及栓塞、围药等方法，作用予肿瘤局部，靶点明确，效果直接。

第二阶段：全身调理（王道）。根据全身辩证，攻补兼施，全身调理。

第三阶段：调整体质（帝道）。以中医药治疗为主，使机体气血阴阳调和，以“和”法为主，调整体质状态。

          6）中医防治肿瘤的六个关键点：

            未病先防（预防肿瘤发生、改善生活方式）；

瘥后防复（调整阴阳、全身用药、改变体质）；

扶助正气（修复损伤、辩证用药、对症支持）；

已病防变（截断血脉、栓塞、围药）；

寒制其用（阳“寒毒”攻之、氩气、液氮）；

会后大家展开了激烈的讨论

随后分组参观了病房，护士长对各种常见的中医外治的方法进行了介绍。

施永兴教授将随身携带的《临终关怀学概论》等三本书赠与了该院的刘书红护士长。

最后门诊楼前合影留念

8. 2015年9月11日 11:40 离开东方医院，前往“龙潭烤鸭店”进午餐
9. 2015年9月11日 14:30 抵达德胜社区卫生服务中心

  德胜社区卫生服务中心韩铮铮主任/教授接待了大家，并进行了“探索德胜社区卫生服务新模式”的报告。报告内容摘要如下：

1. 辖区情况：中心位置位于首都核心区（西城区），面积4.12平方公里，人口12万
2. 中心情况：
3. 中心业绩：全国示范社区卫生服务中心、国家医改试点单位、全国群众满意社区中心，开创八大创新模式：1家庭医生服务；2居家临终关怀；3预防保健；4绩效考核；5社区康复；6社区全科教学；7远程视频会诊；8智能药房
4. 国内影响：副部级以上领导到访647人次（包括温家宝总理、刘延东副总理），媒体记者采访334次；31个省市同行来访6247次。
5. 国际影响：国际友人来访36个国家（576人次，包括世界卫生组织、加拿大卫生部长、北欧国际康复论坛等）
6. 临终关怀模式探索：调研考察：至上海临汾社区卫生服务中心、天津医科大学、上海长征医院肿瘤科、复旦大学姑息病房、北京大学人民医院疼痛科等）；接待来访（中国生命关怀协会李家熙会长，中国生命关怀协会罗冀兰秘书长、上海市卫计委和施永兴教授等）
7. 国内人口老龄化：2050年，我国大于60岁超过4亿（1/4）
8. 沉重的经济负担：2007年我国恶性肿瘤治疗费用占卫生总支出的20%
9. 昂贵的医疗费用：城镇居民住一次院至少花掉人均年收入的1倍以上，农民住一次院至少花掉人均年收入的3倍以上（2005年调查数据）
10. 短缺的卫生资源：上海市癌症病人21.4万，每年死亡癌症病人3万人，其中临终关怀机构小于100张，仅占需求量的0.28%（2008年调查数据）
11. 模式探索：英国的学习启示，临终关怀起源于20世纪60年代的英国，服务方式包括：居家和临终关怀机构（民间/教会/慈善机构）
12. 临终关怀工作团队：临终关怀科+临终关怀病房+出诊小分队+志愿者
13. 临终关怀服务方式：前期入户，后期入住临终关怀病房。
14. 服务内容（中医扶正）

设置：中心下设六个社区卫生服务中心，均配备了中医医生，实行了“一体化”管理。

中药饮片一条龙服务：医师开中药饮片处方->社区站通过传真到中心->中心中药房接收传真->煎药室负责煎药->每天将煎好的中药运回社区站->由站上的司药人员发给患者

中医适宜技术开展：拔罐、刮痧、中医针刺治疗、穴位半导体激光治疗等

          15）获得资质：全国临终关怀示范基地、北京生前预嘱推广协会缓和医疗培训基地等

          16） 编写六本手册（面向医务人员、患者、志愿者）：《维护尊严 关爱生命》、《临终关怀服务工作指导手册》、《中国式临终关怀志愿者实用读本》《我的人生之路纪念册》

          17） 舒缓疗护相关软件开发：四个评估软件（心理评估、疼痛评估、生活评估、躯体评估），志愿者管理软件

          18）服务患者341名，日住院费用243元，同期二三级医院日均住院费用为4136元。根据《2012中国肿瘤登记年报》死于癌症270万人/年，可节约费用7亿8千万/年。

          19）  家属感谢与肯定：“虽然你们不能创造治疗癌症的神话，但你们却用自己的行动谱写了一曲关爱生命的赞歌！她是带着对你们的感激走的！”

          20） 政策支持予展望

              政策支持（西城区）：科室/病房审批，环境建设，同工同酬，放开药品目录

              移动医疗服务：健康树（预约、咨询、监测）

              义工队伍：英国临终关怀机构有庞大的义工护理队伍，数倍于正式职工，分别来源于不同的行业如美容、按摩、电工、木工等，而我国？？

              社会捐赠：英国临终关怀机构，民间自发举办70%，政府举办20%，教会/慈善机构10%，而我国？？？

              总之：任重而道远

21)观看视频《缓和医疗—陪生命最后一程》、《爱没用终点》

22) 参观生命关怀病区 病房特色：1远程医疗系统，病房医生可以与三级医院专家互动讨论病情。2互联网终端系统：病区wifi全覆盖，患者可以利用ipad等设备点播喜欢的视频或者浏览网页。3志愿者登记管理软件系统，可以对来服务的志愿者的服务时间及内容进行登记，以此作为核发证书的依据。4明亮温馨的装修布局让人觉得倍感温馨

23）合影留念

10． 2015年9月11日 18:00乘车至巴音浩日媧饭店进晚餐，30分钟后乘车回酒店休息。

11.   2015年9月12日 8:00用完早餐，乘车赴北京市老年医院

医院工会主席杨爱民、院长助理宋岳涛博士、关怀病房姜宏宁主任分别就北京老年医院的各个方面的工作做了介绍。

工会主席杨爱民就北京老年医院的整体情况做了介绍，摘要如下：

1. 医院历史沿革：1949年建院，原名“中共华北局干部疗养院”，1956年改为“北京第三疗养院”，1959年改为“北京温泉结核病医院”，1985年改为“北京结核病医院”，2001年改建“北京老年医院”
2. 医院地理位置：根据北京市、海淀区的发展规划，北部新区将打造成第二个中关村高科技园区，在3-5年内人口将增至40-50万。一眼占地17万平方米，建设面积5万平方米，绿化9万平方米。医院环境优美，素有天然“氧吧”之称，享有花园式医院，美誉。
3. 历史文物：著名的文物景观“辛亥革命滦州起义纪念塔”耸立在院内的显龙山上，2006年被评为国家文物单位。
4. 医院概况：医院编制床位600张，开放床位500张，现有职工1020人，除儿科、产科外各临床科室及医技科室均有设置。配有螺旋CT、磁共振等大型医疗设备，医疗设备总价值2662万元。
5. 完成市政府的任务：北京市结核病的治疗；2003年收治453名SARS病人；2014年收治国家CDC医学隔离人员；2008年收治97名地震伤员及家；老年健康服务体系建设；曾获“首都地区双十佳人民满意医院”、“北京市思想政治工作先进单位”、“北京市敬老爱老为老服务先进单位”等荣誉。
6. 老年病医疗服务模式
7. 老年医院科室设置：急性期（老年急重症监护单元、卒中单元、糖尿病及骨质疏松单元等）->急性后期（老年康复中心、心肺、神经、肌注关节康复科、中医科）->中长期（晚期肿瘤中心、痴呆病房）->临终（关怀病房）
8. 医疗特殊科室：老年医疗，卒中单元、呼吸科、心血管科、糖尿病单元、肿瘤科、骨科、微创外科等。老年康复：康复病房、心肺康复可、康复大厅。老年照料：老年痴呆。临终关怀科。
9. 老年痴呆病房：老年性痴呆是继心血管疾病、癌症和中风之后老年人的第四大杀手。医院对老年痴呆患者进行身心一体化护理，配合药物治疗起了较好效果。
10. 医疗综合楼：100张床位，8间手术室，20张重症医学监护床；40张床血透病房，供应科，药物配液中心；200辆双层停车场，天然气冷暖一体机；先进的轨道传输系统；以人为本，探索新模式、无陪护病房；提高护理效率，减轻护理负担的病人吊轨系统。现代的无障碍老年病房，创建老年病房标准医疗安全考虑的双走廊单元。
11. 近年来出版的书籍：《实用老年医学》，《老年综合征管理指南》，《老年病诊疗手册》，《老年综合管理》，《老年综合评估》，《老年病多学科整合管理》，《老年跌倒及预防保健》，《老年中期照护》，《老年长期照护》，《临终关怀与舒缓治疗》
12. 战略定位：四个中心即，医教研协同发展的北京老年医学中心，全国老年病诊疗中心，全国老年 、康复、护理人才培训中心，北京老年健康促进、预防保健、慢病防控指导中心
13. 发展规划：联合建立500张床位的医养结合病房，构建“北京市老年医疗联盟”，成立“成立北京市老年医疗联合体”，指导社区发展中长期照护和临终关怀病床，建立京、津、冀老年健康服务协同体系、加强与国外老年服务机构的科研交流合作

宋岳涛主任（博士）的分享内容为《北京市老年健康服务指导中心在临终关怀方面所做的工作》，摘要如下：

1. 研究项目：1中国生命关怀协会研究课题：中国城市临终关怀服务的现状与对策研究；2市科委临床特色项目：死亡教育对老年晚期恶性肿瘤患者生死观及生活质量影响的研究；3市科委适宜技术推广项目：2014奶奶老年病防治适宜技术推广的应用研究—安宁教育实施技术推广；4院内科研基金：死亡预期预测模型的建立（吴兰）、医疗预嘱在老年医院内推广实施的可行性研究（刘向国）、癌症晚期临终关怀的卫生经济学评价研究(田喜慧)；5国家卫计委“构建中国临终关怀医疗服务体系研究”项目分课题：临终关怀医疗技术保障体系建设研究

老年卫生公益项目：12013年北京市卫生局疾控处项目—癌症晚期患者舒缓疗护治疗与临终关怀技术的培训；22014年北京市卫计委老年-妇幼健康服务处项目：“北京老年健康服务体系建设”中“临终关怀与舒缓治疗适宜技术的培训与推广”。32015年北京市卫计委老年-妇幼健康项目服务处项目“老年健康服务模式标准规范的建立”中“临终关怀服务标准规范的建立”

实施的继续教育项目：2014年和2015年连续两年实施北京市级I类继教项目：癌症晚期患者舒缓治疗与临终关怀技术方法培训

2. 中国人口老龄化严重，北京人口老龄化更严峻，临终关怀是老年医学服务模式之一，老年肿瘤临终关怀为其重点专业：临终关怀是临床医学下的二级学科，临终关怀服务对象为60%以上为晚期肿瘤患者，晚期肿瘤患者中60岁以上老年人≥60%。
3. 有关癌症的研究：美国，60%新诊恶性肿瘤是≥65岁者，60%全癌死亡的人是≥65岁者；≥65岁癌症年龄调整发病率2.15%，≥65岁癌症年龄调整死亡率1.07%；中国，癌症死亡病人700万，每年新发300万，每年死亡900万，因癌死亡200万，60岁以上癌症发病率＞1%，癌症病死率高达80%以上
4. 我国临终关怀亟待发展：美国（3.1亿人口），始建于1974年，1982年纳入保险，2010年有5000家，服务158万人，费用84%由保险支付，普遍接受（上天堂）；中国人口13.68亿，始建于1988，至今无政策，2012年有100家，服务不到6万人，费用走医保，按病种报，不被接受（下地狱）
5. 北京临终关怀发展滞后：常规医疗（2086家），三级医院63家，医管局22家，二级医院102家，社区卫生服务中心325家，社区卫生服务站1596家。临终关怀（6家），三级医疗机构1家-北京老年医院，二级机构，社区卫生服务机构-德胜社区， 社会机构1家-松堂关怀医院。
6. 北京老年医院临终关怀专业发展基础：专业队伍，多学科团队，专业人员45人；医疗工作，2007年成立老年肿瘤病区，2010年成立临终关怀科病区；支撑条件，放疗中心/疼痛中心/中医科/劳研所，两个实验室、社工部、志愿服务中心。
7. 与国外先进水平的差距：数量上的差距，美国1家关怀机构/6万人，中国1家/1300万人，北京1家/330万人；质量上的差距，美国有国家政策/保险支持，中国没有政策/保险支持，北京在探索阶段，研究
8. 北京老年医院临终关怀发展需要解决的问题：医疗（扩床、建立标准规范）、教学（适宜技术推广）、科研（预测模型+效果评价）、人才培养（人才工程建设）、专业建议（争取政策支持）
9. 平台建设：技术培训（死亡教育实施技术、建立医疗预嘱技术、舒缓疗护技术、临床科研方法培训，出国培训进修、领军人才1人，学术带头人1-2人，学科骨干3-5人）、增加医务人员（30名医生、60名护士、多学科团队）、扩展床位到100张（增设38张病床）、设备（加速器、超声聚焦刀、放射性内灌注无创呼吸机）
10. 教育与交流：教育与教学，派科室医师骨干到美国学习，派护理人员到日本和台湾学习，每年举办1-2期I类继教项目，进行临终关怀特殊技术的培训和推广；学术交流，每年举办1次国家级专业学术会议，骨干人员每年参加一次国际交流会，举办1次国际性学术研讨会

随后姜宏宁主任（关怀病房）分享的内容为“北京老年医院关怀病房”内容摘要如下：

1. 老年病医疗服务模式
2. 关怀病房：2010年5月成立临终关怀病房，现共有医师4人，护理人员13人， 21张病床（8间双人间，5间单人间），浴室配备可升降洗澡床、防水浴椅；设备，气压式血液循环驱动、监护仪、注射泵、吸引器、无创呼吸机、防压疮气垫等；主旨收治临终患者，实施临终关怀，运行至今，已经收治各类临终患者1200余人（次），在院死亡率接近30%，单床日费约1200元。
3. 三级医院关怀病房收治临终患者：通用原则，1恶性肿瘤晚期患者2具有多脏器衰竭或多系统功能衰竭的老年患者3具有严重器质性损伤无法挽救的患者4其他无治疗希望的临终患者。
4. 临终关怀以疾病后及需求为基础将临终关怀患者分类：

5.临终关怀的理念：重视人本身，而非是疾病，重视生活治疗，即不促进也不延迟病人死亡；通过正面、积极和技巧性的沟通，开展工作；舒缓治疗对疼痛及诸多不适症状的控制非常重要，肯定生命的价值，正确面对死亡；以团队形式提供积极、全面照护

6.临终关怀的原则：以缓解症状、提高生活质量为重心的适度治疗；强化全方位护理；发展规范化的整体照护；重视死亡教育；提供家属心理辅导和居丧服务

7.病房家庭化

8.适度治疗强化护理

9.开展心理干预与死亡教育

11.提供善终指导及居丧服务

12.发展规划：硬件建设：病房家庭化，设置善别室，静修室、心理干预室、康复训练室等；软件建设：完善多学科管理团队，实行个案管理，形成关怀团队（现有基础上增加专职心理咨询师及治疗师、康复治疗师、临床营养师、临床药师、社会工作者等）

上海市卫计委基层卫生处李水静主任致辞并表达感谢。

随后大家参观关怀病房

由于新的关怀病房尚在规划建设中，目前设施稍许陈旧但不失温馨。

参观结束大家在住院部门口合影留念

12.   2015年9月12日19:00 返回北京国林宾馆

13.   2015年9月13日 15:00 乘高铁返上海

14.   2015年9月14日 18:00 大家到达上海，本次参观学习结束。