一、零差率的定义
所谓药品购销零差率,是指医疗机构的药品销售价格按照购进价销售给患者,不进行药品加价,实行平进平出的药品购销方式。零差价政策出台的目标是为了降低医疗机构的药品销售价格,减轻人民群众的看病就医负担。
二、零差率的出台背景
为了遏制医药费用的上涨,2006年卫生部推动零差率试点工作。2006年12月25日起,北京市在全市18个区县的2600个社区卫生服务中心站推行社区医疗机构“零差价”配送制度:社区卫生服务中心仅供应312种药物,全部实行“零差价”、统一采购、统一配送;因药品收入损失,中心站到政府领取15%的销售提成;同时配套财政“收支两条线”管理改革。然而,由于基本药品种类短缺导致病人流失,加之政府补偿不到位,北京第一阶段的零差率试点以失败告终。
2008年10月,新华社授权发布的“关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)”中对基层医疗卫生机构提出要改革药品加成政策,实行药品零差率销售的改革思路。
2009年,中共中央、国务院发布的关于深化医药卫生体制改革的意见中采纳了这一建议,提出要“逐步改革或取消药品加成政策”的改革思路。同年,政府开始推行基层医疗卫生机构实行基本药物零差率销售。国家制定基本药物目录和零售指导价。基本药物以省为单位,公开招标采购,统一配送,统一价格。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物,并按购进价格实行零差率销售。政府部门(一般是当地财政)会根据医院的收支情况给予相应补助。
2012-2013年,药品零差率政策开始在更多县级医院中实施。明确逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为医疗服务收费和财政补助两个渠道。
2013-2014年,部分地区的市级和省级三级以上大医院也开始试点零差率政策。改革内容概括为“一减二调一补”,即减少药品费用;调整医疗服务价格,适当提高技术劳务为主的诊疗服务价格;调整医保政策,基本医疗保险按调整后的医药价格执行;加大对医院的财政补助。
2017年1月5日-6日召开的全国卫生计生工作会议上,国家卫生计生委主任李斌在会议上强调:“年内将推开城市公立医院改革,全面取消公立医院药品加成”。随后,公立医院全部取消药品加成实行零差率被写入政府工作报告,成为2017年医改政府工作的重要任务之一。3月22日,北京市人民政府关于印发《医药分开综合改革实施方案》实施方案,从4月8年起,全是3600多家开始全面推行零差率。4月11日,国家发展改革委在北京召开医疗服务价格改革工作座谈会,会上发展改革委副主任胡祖才表示,各级各类公立医院于9月底前全部取消药品加成,除中药饮片外的药品实行零差率销售。取消药品加成减少的合理收入,主要由调整医疗服务价格进行补偿,并做好与财政投入政策的衔接。
三、零差率政策对医疗医药行业的影响
1.对药品生产企业的影响
当前,医疗机构的药品采购主要由由原先政府主导的单一招标采购逐渐转变为限价挂网采购、参考价挂网采购、国家药品价格谈判采购、定点生产采购和备案采购。但是,由于生产企业具有招标挂网的价格谈判权,零差率政策对生产企业的影响十分有限。
事实上,药品招标采购的本质是药品价格的形成机制。凡是有利于医疗机构维护统一市场价格的政策都是对其有利的,反之亦然。但是,在招标挂网限价准入的情况下,各地市组成的医疗机构采购联合体带量议价谈判,药品生产企业也面临着降价让利的压力,特别是对于市场竞争比较充分的品种,不降价让利几乎是不可能的。
2.对医药商业企业的影响
在当前的药品招标价格政策下,生产企业具有招标的价格谈判权,商业企业被迫沦为配送上的角色,在药品流通的过程中角色不可或缺,但是往往受制于上下游(生产企业和医疗机构的限制)。医疗机构取消药品加成后,如果补偿无法到位,占用商业企业货款的压力必将持续加大。毕竟长期的货款返款时间对医疗机构也会带来是不菲收益。如果按照三明模式,医疗机构与商业企业通过品种更换降价让利,对于区域性的商业企业也会带来积极影响。
事实上,国家一方面鼓励发挥医药商业企业流通大数据在控制医疗费用的积极作用,另一方面又直接鼓励医疗机构和生产企业结算货款,生产企业和商业企业结算配送款。自身十分矛盾的政策导向在一定的程度上限制了商业企业的价值最大化。遍观欧美巨头型的医药商业公司,帮助医疗机构和保险公司控费的信息服务费也是很大一笔收入。在这一点上,国内的商业企业还有很长的路要走。
3.对零售药店的影响
一直以来,资本市场期望医疗机构取消药品加成实行零差价之后,医院药房由医疗机构的利润中心转换成成本,可以承接处方外流,利好零售连锁药店。但是,零差率最直接的影响是去掉了医院15%的药品加成,外流处方没见到多少,反而造成同品同规的药品医院较药店便宜,带来了不小的运营压力。尽管长期以来,生产企业就同样品种的药品形成了做临床和做市场两个渠道,但是短期内全面取消药品加成对零售药品造成了不小的冲击,如果期待要承接医院处方外流,比如先至少活它个五、六年。
事实上,取消药品加成实行零差率并不代表官方口径的医药分开。在国际上,所谓的医药分开是指医院将门诊药房剥离出去,只保留临床用药和急、抢救用药,靠诊疗费用维持医院的运行,不限制甚至鼓励患者外出购药的行为。长期以来,国内医疗机构药占比居高不下,即便取消药品加成后,医疗机构和药品购销之间也仍然存在千丝万缕的联系。即便是官方宣传口径的医药分开口径成立,目前所谓的“医药分开”也是1.0版,距离真正的医药分开2.0版也还有一段距离。
4.对医药电商的影响
互联网+是整个国家创新的大方向,现阶段在国家政策层面,对医药电商已持全面支持的态度,准入制上已大大降低了药企开展电子商务的门槛。2017年1月23日,国务院取消了互联网药品交易B证、C证审批门槛。截至2017年1月22日,共发放互联网药品交易服务资格证书913张,其中A证40张、B证224张、C证649张。目前,医药电商以保健品、计生用品等消费品为主,药品占据的份额比较有限。事实上,业界对于医药电商的期待在于网上放开处方药销售。2017年两会上,还有业界代表提出要加快互联网药品交易立法。
尽管长期来看,网上售药必将是行业发展的趋势。但是,目前取消药品加成也对医药电商造成了冲击。例如此处北京医改取消药品加成后,个别药品北京采购价比电商低30%!例如,阿斯利康的耐信(艾司奥美拉唑肠溶片),在北京的采购价格为65.59元(规格:20mg*7片),在好药师的价格为90元,降幅达到36%,而在1药网的价格79元。价格的不统一不仅对电商造成了一定影响,当企业价格被以最低价格的标准公之于众时,对于生产企业的价格体系也造成了冲击。
5.对医疗机构的影响
实行零差率后,医疗机构收入由医疗服务收入、药品加成收入、财政补贴三部分转变成医疗服务收入和财政补贴两部分。如果政府财政补贴不到位,将对医院正常运行产生一定的影响。事实上,药品零差率并不能从根本上解决“药价贵”的问题;且医院收取一定的药品购销费用也有其合理的地方,如药房软硬件建设、人员、运营费用等。但在政府趋势之下,“零差率”与其说是医院的一种控费手段,不如说是一项“政治任务”,短期内必定将在全国铺开。
药品零差率执行之后,除了政府财政补贴之外,受各地财政条件限制,医院很难获得全额支付。医院可能考虑药房托管,通过租金、合作返点的方式获得合法收入,并解决部分药房人员负担。甚至也可能通过与医药电商合作来获得返点收入。如果医院无法正常运行,拖欠商业公司货款的情况在短期内无法改善。
5.对医保基金的影响
目前,国家层面的医保支付标准已完成征求意见,按照政府要求,有望在今年上半年出台。在省级招标入围限价,医院药品零差价的前提下,建立医疗机构降低采购价格结余归己、超支合理分担的机制,发挥医保支付的杠杆作用十分重要。各省招标入围限价或者中标价(以下简称“中标价”,也是医疗机构的销售价格)、医保支付价、医疗机构实际采购价格相互关系对药品价格影响作用如下:
按照当前改革趋势,北京医改不允许医疗机构获取差价,而福建医改允许医疗机构或者医疗机构采购联合体议价获取收入,最终基于什么模式,还有待于国家文件的出台。但是,无论是北京或者福建,都最终无法降低患者的就医负担。就目前而言,北京医改预计加重了医保的负担,而福建医改将负担转嫁给了患者。
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